Профессорская клиника КрасГМУ Профессорская клиника Красноярск. Клиника Красноярского государственного медицинского университета

Клиника Красноярского государственного медицинского университета

Многоканальный телефон
(391) 205-03-95

Грыжи

ГРЫЖИ ЖИВОТА. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ

Грыжа в области живота – это выпадение органов или части органа брюшной полости через имеющееся естественное или образовавшееся патологически отверстие брюшной стенки, покрытое париетальным листком брюшины.

Причины возникновения грыж живота

Грыжа у женщин

Длительный или резко появившийся скачок внутрибрюшного давления – одна из причин возникновения грыж живота у взрослых, который может возникнуть вследствие интенсивных физических нагрузок, поднятии тяже-стей, длительном запоре, сильном кашле, беременности, затрудненном мочеиспускании, при аденоме предстательной железы, ожирении, плаче у детей раннего возраста;

2. слабость мышечного слоя брюшной стенки из-за возрастных изменений, травм, оперативных вмешательств, сильного истощения;

3. врожденные дефекты развития – в основном дают о себе знать в более молодом возрасте;

4. отягощенная наследственность.

Виды грыж живота классифицируют по:

• направлению выпадения: внутренние (предбрюшинные, позадибрю-шинные, внутрибрюшинные, области диафрагмы) и наружные;

• этиологии: приобретенные и врожденные;

• локализации: пупочные, бедренные, белой линии живота, спигелевой линии, паховые и др.

• клинике: неосложненные, осложненные (ущемленные, невправимые);

Локализация различных грыж живота

Особое внимание необходимо уделить ущемленным грыжам – это внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, которое составляют органы брюшной полости, чаще всего сальник, петли тонкого или толстого кишечника. Ущемленные грыжи являются неотложным состоянием, требующим немедленного оперативного вмешательства.

Распространенность ущемления грыжевого мешка составляет 8-30% от всего числа грыж в области живота. Летальность при ущемлении грыжи достигает 13-15%.

Классификация ущемленных грыж:

• по виду ущемления: ретроградное, пристеночное, грыжа Литтре;

• по механизму ущемления: каловое, эластическое, смешанное;

• по виду ущемленного органа: ущемление сальника, петли кишечника,

паренхиматозных органов, желудка.

Грыжи живота – симптомы (признаки)

Общим признаком грыжи передней стенки живота, в любой стадии разви-тия и независимо от места локализации, является припухлость (выпуклость).

Появляется она в области послеоперационного рубца, пупочном кольце или рядом с ним, паху, по средней линии живота.

Выпуклость может исчезать в положении лежа или при небольшом надавливании (что характеризует грыжу как вправляемую), появляться при натуживании, кашле, чихании, физической активности. При осмотре грыжа выглядит как эластичная, подвижная, способная изменять свои очертания.

Болевые ощущения пациента проецируются в месте появления грыжи, могут быть ноющего, тянущего характера. Ощущение жжения или сдавленности в паху или мошонке возникает при формировании паховой грыжи. Возможны жалобы на тошноту, вздутие живота, ухудшение общего состояния, слабость. При возникновении грыжи внизу живота имеют место диспепсические явления и нарушение функции мочеиспускания.

При появлении резкой, нарастающей боли в области живота, появлении рвоты, крови в стуле или отсутствие стула (газов) в течение длительного времени, если выпуклость не вправляется в горизонтальном положении, отсутствует «пульсация» грыжи при покашливании – не следует ждать окончания приступа, а немедленно обратиться к врачу.

Диагностика грыжи живота

При диагностике учитываются следующие клинические признаки грыжи живота: выпячивание в брюшной стенке, ощущение тянущих болей в месте локализации наружной грыжи (в области пупка, послеоперационного рубца, по средней линии живота и т.д.).

Пациент жалуется на возникновение и усиление дискомфорта при напряжении мышц живота, при физических нагрузках, занятиях спортом, наклонах. Размер грыжи не влияет на интенсивность боли.

Диагностика осуществляется методами пальпации, перкуссии и аускультации.

Пальпируя грыжу в положениях стоя и лежа, хирург устанавливает форму, размер и локализацию грыжи, вправляется ли она, есть ли осложнения, определяет характер содержимого грыжевого мешка (петли кишечника, сальник и др.).

Обязательно исследование «симптома кашлевого толчка», когда доктор вводит палец в грыжевые ворота и при кашле пациента ощущает толчок.

Обследуя слабые места брюшной стенки, при натуживании, устанавли-вают максимальный размер грыж и выявляют небольшие грыжевые выпячивания.

При перкуссии слышится тимпанический звук (если грыжа содержит петлю кишечника) или притупленный (если содержит сальник или другой неполый орган). Аускультируя грыжу, можно определить как в кишечных петлях проходят газы.

Рентгенологическое исследование дает дополнительные сведения о наличии спаек, пристеночного ущемления и частичной кишечной непрохо-димости. УЗИ и компьютерная томография позволяют уточнить локализацию грыжи, форму и размеры грыжевых ворот, состояние окружающих тканей, содержимое полости грыжевого мешка.

Лечение грыжи живота

Избавиться от грыжи можно лишь оперативным путем. Бандаж при грыже живота у взрослых является временным решением и показан только в тех случаях, когда есть противопоказания к операции (различные онкологические заболевания, тяжелые заболевания сердца, печени, почек, легких, а также пожилой возраст и беременность).

Бандаж используют только при вправимых грыжах.

Консервативно лечат грыжи у детей, применяют повязки с пелотом, которые препятствуют выпадению органов желудочно-кишечного тракта в грыжевой мешок.

Лечение грыжи живота без операции возможно инъекционным методом, суть которого заключается во введении в полость грыжевого мешка и ворота грыжи склерозирующих веществ, образуя плотную рубцовую ткань. Обязательное условие такой терапии – вправимая грыжа.

Основной метод терапии грыж живота – хирургический. Подход к лечению индивидуальный, учитываются форма грыжи, ее величина, механизм возникновения, состояние окружающих тканей.

Методы герниопластики:

Аутопластические – мышечно-апоневротическая, мышечная, фасциально-апоневротическая

Аллопластические – с использованием синтетических или биологиче-ских материалов (аллопластика, ксенопластика) и комбинированная (используют чужеродные и собственные ткани пациента)

Наиболее эффективной является аллопластика, материалом для устранения грыжевого дефекта в этом случае является полипропиленовая сетка. Операцию выполняют под местной анестезией или под общим наркозом. Сетка сама по себе служит механическим каркасом, препятствующим повторному образованию грыжи, кроме того сетка стимулирует синтез коллагена тканями и способствует формированию прочного послеоперационного рубца.

Самой щадящей считается эндоскопическая операция. Суть ее сводится к установке синтетического материала, закрывающего отверстие в брюшной стенке, через 3 прокола.

Хирургическое вмешательство данным методом менее травматично, позволяет значительно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома и сократить сроки реабилитации.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ВЕНТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Послеоперационная или вентральная грыжа - это выпячивание содержимого брюшной полости через «окошко» (дефект) передней брюшной стенки. Грыжа обычно диагностируется путем проверки живота на выпуклость или заметный выступ. Некоторые врачи могут предписать КТ, УЗИ, анализы крови, мочи в дополнение к физической экспертизе.

В большинстве случаев операция необходима, так как грыжа начинает медленно расти, что вызывает серьезные осложнения.

Вентральные грыжи (грыжи передней брюшной стенки) занимают в настоящее время одно из лидирующих мест по распространенности. Любая хирургическая операция, сопровождающаяся операционным доступом 2 и более см, сопряжена с риском образования грыжи послеоперационного рубца. Риск развития грыжи определяется как характером выполненного оперативного вмешательства, так и индивидуальными особенностями пациента.

Таким образом, операции по устранению грыжи в настоящее время являются очень востребованными. Тактика операции грыжесечения и пластики грыжевых дефектов зависит от локализации, размеров грыжи, общего состояния пациента, квалификации хирурга.

Существуют показания и противопоказания к тому или иному методу пластики грыжевого дефекта. Наиболее хорошие результаты показывают протезирующие способы пластики грыжевых дефектов с использованием различных материалов, направленных на укрепление передней брюшной стенки. Как правило, в качестве этого применяют сетчатые эндопротезы из интактных синтетических материалов. Спектр сетчатых эндопротезов достаточно широк, и для каждой грыжи подбирается хирургом индивидуально. В зависимости от размеров грыжи, ее локализации, наличия осложнений грыжи и способа установки/расположения протеза.

Применение для пластики грыжевого дефекта собственных тканей воз-можно, но только в том случае, если сам грыжевой дефект незначительный и если достаточно собственных тканей. При несоблюдении этих условий, происходит натяжение тканей в области швов, что приводит квысокому риску повторного образования грыжи.

Методика пластики грыжевого дефекта может быть выполнена как из открытого, так и из лапароскопического доступа.

Показания, противопоказания к оперативному лечению определяет оперирующий хирург. Также именно хирург определяет спосб плпстики грыжевого дефекта, наиболее лучше подходящий в данном конкретном случае. Вентральные грыжи оперируются под общей анестезией, иногда требуется комбинированная анестезия.

Суть операции

При лапароскопическом лечении грыжи выполняется несколько проколов (от 3 до 5), размерами от 0,5 см до 1 см, через которые вводятся лапароскопические инструменты и эндоскоп.

При открытой операции (как правило - при операциях осложненных, больших размеров грыж, в сочетании с абдоминоптозом (отвисании живота)), иссекаются старые послеоперационные рубца, излишки кожи. Косметический результат после такой операции будет также гораздо более привлекательным, чем до операции, так как помимо устранения самой грыжи, выполняется также пластика и передней брюшной стенки. Кожные швы накладываются с использованием косметический техники.

На данный момент выпускается несколько различных видов сеток, которые широко применяются при лечении послеоперационных грыж. Большинство сетчатых имплантатов изготавливаются из полипропилена (синтетического материала, который имеет свойство рассасываться).

Сетки различают обычные, а также облегченные. По статистике облег-ченный тип сеток лучше переносится пациентами и приводит к уменьшению хронической послеоперационной боли. Также существуют сетки из материалов, которые частично рассасываются и даже сетки, которые имеют способность «прилипать» к тканям пациента, тем самым позволяя избавиться от пришивания. В большинстве случаев при операции используют обычные не рассасывающиеся сетки. Это вызвано тем, что через несколько недель после операции сетчатый имплантат прорастает соединительной тканью и надежно укрепляет место образования грыжи. При выборе типа сетки, хирург, в первую очередь, руководствуется индивидуальным параметрам пациента, типом и размером образованной послеоперационной грыжи, а также свойствами организма пациента воспринимать тот или другой сетчатый протез.

Плюсы лапароскопического вмешательства

Можно выделить основные преимущества лапароскопической хирургии грыжи, такие как:

• три-четыре крошечные шрама, а не один большой разрез брюшной стенки;

• короткое пребывание в клинике, благодаря заживанию меньшей области разреза;

• снижение послеоперационной боли;

• быстрый возврат к активному образу жизни.

Как видно из этих позитивных характеристик, лапароскопия считается современным и точным подходом в лечении послеоперационных и вентральных грыжевых образований. Такой манипулятивный подход используется и при лечении остальных грыжевых недугах.

Предоперационный период и реабилитация

В зависимости от сложности операции, а также размера грыжи пациента госпитализируют в клинику накануне проведения операции. Перед операцией пациент должен пройти подготовку кишечника, которая включает в себя очищающие клизмы или прием специальных препаратов для очистки под названием Фортранс. Накануне, а также непосредственно перед операцией исключается прием пищи.

При любой операции существует риск осложнений, таких как кровотечение, инфекции, травмы кишечника, кровяных сгустков. Поэтому перед операцией хирург рекомендует тестирование, чтобы определить, безопасна ли операция для пациента.

Период послеоперационного восстановления зависит от размера и сложности грыжи. Боль контролируется препаратами, которые были приписаны хирургом. Пациент может ходить после операции, хотя, как правило, нужно около трех недель после операции, перед тем как начать активную физическую активность. Длительно реабилитационного периода зависит от многих факторов – от готовности самого пациента выполнять все предписания врача, до возраста больного и его индивидуальных особенностей организма.